کیاپرس/استاد اپیدمیولوژی و مدرس ارشد بین المللی سلامت گفت: حدود نیم قرن است که وزرای رنگارنگ بهداشت از رشته های مختلف، جناح های متفاوت سیاسی و با شعارهای متنوع بر سر کار می آیند و با آزمون و خطا طرح های نو در می اندازند و تقریبا بی نتیجه صندلی وزارت را به مدعی بعدی می سپارند ولی همچنان سلامت کشور، بیمار است و مردم برای کوچکنترین مشکل و بیماری ممکن است تمام داشته های مالی خود و بلکه جان خود را از دست بدهند!!

به گزارش کیاپرس، دکتر حمید سوری در یادداشتی اعلام کرد: هنوز در بسیاری موارد نارضایتی مردم از سیستم بهداشت و درمان موج می زند و کشمکش بخش خصوصی و بخش دولتی, زیر میزی گرفتن ها و استفاده کردن یا نکردن از بیمه سوالات مهمی در ذهن مردم است.

گاه برای دریافت کوچکترین خدمات درمانی مجبورند تا چند هزار کیلومتر راه طی کنند تا به مرکز کشور یا برخی مراکز استان ها که خدمات در آنها متمرکزتر هستند برسند.

بسیاری مجبورند شبها در پیاده رو خیابانها، پشت در بیمارستان ها، پارک ها بخوابند و یا سرگردان خانه و کاشانه به دنبال نجات اعضای خانواده خود باشند.

در قبل انقلاب، تلاش هایی برای اصلاح سلامت در برخی نقاط کشور مانند آذربایجان غربی یا فارس آغاز شد که تا حدی پایه هایی را بنا گذاشت. با شروع انقلاب اسلامی عده ای طرح ملی سلامت را مطرح کردند که با هجمه های سیاسی و اتهامات مختلف دست برداشتند.

سازمان‌های مختلف برای با توجه به بودجه و بضاعت خود، هر کدام خدمات بهداشتی درمانی برای کارکنان راه اندازی کردند و انواع و اقسام خدمات با کمیت و کیفیت متفاوت آغاز به کار کردند.

شبکه های بهداشتی درمانی که به دنبال نشست سازمان جهانی بهداشت در آلماتی قزاقستان و طرح خدمات بهداشتی اولیه شکل گرفته بود در کشور شکل گرفت و خانه های بهداشت و مراکز بهداشتی روستایی و شهری بسرعت گسترش یافت و دستاوردهای شگرفی نیز بر سلامت مردم به ویژه روستاییان گذاشت‌. به ویژه در زمان جنگ این شبکه و کارکنان آن مانند بهورزان و بهداشت کاران، توانستند شاخص های سلامت را در کشور ارتقا دهند و حتی پس از چهار دهه هنوز آن اقدام را می توان دستاورد نظام سلامت و وزارت بهداشت از بدو تاسیس آن تا کنون بر شمرد.

افزایش و تسهیل دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی اولیه، تاکید بر پیشگیری و آموزش، افزایش یکپارچگی خدمات از مهمترین مزایای این طرح بود اما به مرور زمان این به دلایل مختلف از جمله عدم باور لازم مسئولان بعدی وزارت بهداشت، لوکس گرایی در خدمات، تعارض منافع شبکه نحیف و نحیف تر شد و کم کم کارآیی اش ضعیف شد. نظام ارجاع کامل نشد و عدم به روز رسانی این نظام متناسب با نیاز روز، نقش آن را کمرنگ کرد.

ادغام دانشگاه های علوم پزشکی در وزارت بهداری و تغییر نام آن به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آزمون دیگری بود که رقم خورد.

مهاجرت بالای پزشکان و برخی دیگر از کارکنان بهداشت و درمان، موجب شده بود که متولیان وقت مجبور شوند کمبود نیروی انسانی را از کشورهایی چون هندوستان، بنگلادش، پاکستان و برخی دیگر کشورها تامین کنند. خیل عظیمی از این افراد که زبان فارسی نمی دانستند در اقصا نقاط کشور به کار گمارده شدند و نتایج عمدتا خوب و گاه توام با مشکلاتی را برای سلامت مردم ایجاد کرد!!

ادغام آموزش پزشکی و پیراپزشکی در وزارت بهداشت، شاید در آن زمان بهترین گزینه برای افزایش سریع نیروی انسانی مورد نیاز در این بخش و جایگزینی با پزشکان استیجاری خارجی بود و مزایای دیگری چون تقویت مهارت های بالینی، و استفاده بی واسطه از اغلب امکانات بالینی کشور را مهیا کرد. گرچه هیچ مطالعه مبسوط نظری در این کار انجام نشد و ایران اولین کشوری شد که چنین طرح را در انداخت.

ادامه این ادغام حتی تا به امروز علیرغم نقدها و چالش های فراوان همینطور عدم شفافیت در ارزیابی طرح، صرفا به واسطه اصرار و مقاومت در برابر تغییر برخی بنیانگذاران بانفوذ آن نمونه دیگری از آزمون و خطا و تداوم شرایطی نامتعارف در این خدمات در کشور ماست.

از نمونه های دیگر این طرح ها که گویی هر وزیر یا دولتی سر کار می آید موظف شده کار نیمه تمام دیگران را رها کند و سراغ طرح دیگری برود، طرح تحول سلامت بود. این طرح که ناپخته و صرفا با کپی برداری ناقص و بدون بومی سازی آغاز شد. منابع مالی عظیمی را حیف کرد و بجز تاثیری موقت در کاهش پراخت از جیب، خدمت گیرندگان مشکلات متعددی را برای نظام سلامت و مردم ایجاد کرد که هنوز هم ادامه دارد.

عدم تامین پایدار منابع مالی، کمبود نیروی انسانی در بسیاری از بیمارستان ها و مراکز بهداشتی، فقدان عدالت در خدمات سلامت و عدم پوشش کامل مناطق محروم، پایین بودن کیفیت خدمات، افزایش مطالبات القایی و فشار بر سیستم بهداشت و درمان به دلیل تامین رایگان خدمات و افزایش مراجعات، مدیریت ناکارآمد طرح و از همه مهمتر عدم

توجه کافی به پیشگیری و تمرکز بر درمان از مشکلات اساسی طرح تحول سلامت بود.

متاسفانه هنوز هیچ ارزشیابی بیرونی مدونی از این طرح انجام نشده و این خطای مدیریتی در هدر رفت منابع کشور تحلیل و مقصران احتمالی مشخص نشده یا مجازات نشده اند.

طرح دیگری که بیشتر وارداتی می نمود تحقیقات مشارکتی مبتنی بر جمعیت بود که توسط معاونت تحقیقات و فناوری وزارت وقت بهداشت کلید خورد. جلسات متعدد، صرف هزینه ها و بودجه های اختصاصی و هدایت منابع به سوی این طرح، آزمون و خطایی دیگر بود. گرچه مزایای بسیار مانند افزایش مشارکت جامعه، خارج کردن پژوهش از انحصار مراکز دانشگاهی. افزایش توانمدیها و مشارکت اجتماعی و تاکید بر مشکلات شناسایی شده و نیازهای واقعی جامعه را می توان مترتب بر این رویکرد دانست اما چالش هایی نیز در اجرای آن وجود داشت و با تغییر معاونت مربوطه این طرح متوقف و به فراموشی سپرده شد.

رویکرد تحقیقاتی دیگری که با نگاهی شخصی، نه نیازسنجی علمی شکل گرفت، توسعه مطالعات همگروهی یا کوهورت بود که به مطالعه گروهی از افراد در طول زمان اشاره دارد. تب مطالعات کوهورت در کشور چنان بالا گرفت که گویی اولویت دیگری در کشور و در حوزه سلامت وجود ندارد. تخصیص مقادیر هنگفتی از منابع دیگر یک دستور اجتناب ناپذیر بود. همچون سایر طرح های توام با آزمون و خطا، این طرح هم بدون مزایا نبود و مدافعان آن با تکیه بر آین مزایا از مطرح کردن اشکالات آن طفره می رفتند. از اولین مطالعه جامع کوهورت که با نام مطالعه فرامینگهام در امریکا وجود داشت بیش از ۷۰ سال می گذشت و افزایش کمی تعداد این گونه مطالعات آن طور که در کشور ما شکل گرفت در کمتر کشوری دیده می شود. مهمترین برونداد این مطالعات افزایش به دست آوردن داده های غنی و گسترده و مقالات منتشر شده بر گرفته از آنها بود که بسیاری مجلات علمی بین المللی علاقمند به چاپ آن بودند.

رشد تولید مقاله تا مدتی نقل محافل مربوطه بود. اما اشکالات این طرح نیز کم نبود. هزینه بالا و زمان‌بر بودن آن، از دست رفتن پیگیری در بسیاری از این مطالعات و هدر رفتن منابع، این طرح را نیز دچار همان مشکل تحقیقات مشارکتی مبتنی بر جمعیت کرد. با تغییر معاون تحقیقات و فناوری وقت، این طرح نیز به افول رسید و اغلب آنها متوقف یا دچار مشکلات اساسی شدند.

توسعه انبوه مراکز و موسسات تحقیقاتی در حوزه علوم پزشکی از دیگر طرح های وزارت بهداشت بوده است. رشد قارچ گونه این مراکز در مدت زمانی کوتاه، تعداد این مراکز را به حدود ۸۰۰ مرکز رسانید. باز هم نیازسنجی و مطالعه نظری کافی برای این منظور انجام نشد و اراده فردی برخی مدیران با نفوذ موجب شد نگاه دانشگاه ها بیش از آموزش و خدمات سلامت متوجه این مراکز تحقیقاتی شود. هر کس فراخور نفوذ خود بودجه ای را دریافت کرد. برخی مستقل یعنی دارای ردیف بودجه و چارت سازمانی و برخی دیگر غیر مستقل شدند.

این مراکز تحقیقاتی که عمدتا کیفیت و کمیت عملکردشان قائم به فرد بود قلمروهای را برای افراد و اعضای هیئت علمی ایجاد کرد که هنوز هم ادامه دارد. از مزایای این افزایش انبوه مراکز تحقیقاتی می توان تنوع در تحقیقات، افزایش ظرفیت اعضای هیئت علمی دانشگاه ها و بهره وری از ایشان، کمک به رشد علمی و تولید مقاله در کشورهاست اما عدم هماهنگی و تکرار فعالیت ها، وجود مراکز تحقیقاتی هم راستا، وجود گاه رقابت های ناسالم، عدم تمرکز بر اولویت های کشوری و انجام عمدتا تحقیقات بر اساس علایق شخصی از جمله عوارض این تولید انبوه و سریع مراکز تحقیقاتی در کشور بوده است. ناکارآمدی این مراکز به دلیل عدم وجود نقشه راه مناسب و پایدار در سیاستگذاری پژوهش در کشور و به ویژه منفعل بودن اغلب این مراکز در دوران پاندمی کووید ۱۹ که ضرورت حضور آنها را می توانست معنا دهد از ضعف های اساسی این کار بوده است.

آنچه در این مختصر آمد برخی طرح های اجرا شده عمدتا ناپخته در وزارت بهداشت طی چند دهه اخیر بوده است. اکنون نیز دولت چهاردهم با طرح پزشک خانواده وارد عرصه بهداشت و درمان کشور شده است. این طرح هم مانند سایر طرح ها می تواند برکات متعددی را در کنار ضعف هایشان به همراه داشته باشد و اگر از خطاهای گذشته درس نگیریم این طرح نیز به فهرست طرح های ابتر یا مشکل دار قبلی افزوده خواهد شد.

طرح پزشک خانواده می تواند نگاهی عدالت محور در سلامت را تقویت کند، دسترسی را برای خدمات گیرندگان آسان کرده نظارت بر سلامت خانواده را بیشتر کند. هزینه های درمان را کاهش و پیشگیری را در عمل بر درمان مقدم بدارد و مدیریت بیمار و بیماری را بهتر سازد. اما باید به محدودیت های این طرح هم دقت کرد. اولا مطالعات نظری و کاربردی مبسوطی برای آغاز این طرح در کشور مورد نیاز است.

کمبود منابع مالی و انسانی پایدار و فشار بر بار کاری کارکنان و سیستم بهداشتی را نمی توان نادیده گرفت، از همه مهمتر شکل گیری یک نظام ارزشیابی بیرونی برای کارکرد طرح پزشک خانواده، آموزش و آماده سازی مردم و تبدیل طرح از یک ارائه بسته دولتی به یک مطالبه مردمی و توجه خاص به مطالبات القایی و تعارض منافع است.
در کل می توان از تجارب تلخ و شیرین طرح های وزارت بهداشت نتایج و تحلیل زیر را ارائه داد:
۱- آزمون و خطا بجای انجام طرح های منظم علمی و فقدان نقشه راه مناسب با زمانبندی درست، شاخص های عینی عملکرد ، اختصاص و پیش بینی منابع پایدار
۲- قائم به فرد بودن این طرح ها و عدم استقبال لازم از نقدها و مطرح کردن اشکالات و چالش های طرح ها
۳- اصرار مدیران بانفوذ سیاسی و مدیریتی بر اجرا، تداوم و مقاومت در مقابل تغییر
۳- عدم وجود نگاه جامع بر حوزه سلامت و نیازهای اساسی بهداشتی درمانی و تاکید تک بعدی بر برخی برنامه ها و تخصیص و توزیع مناسب منابع بر پایه نیازسنجی و نه تمایل افراد
۴- عدم وجود نظام ارزشیابی مستمر بیرونی توسط کارشناسان بی‌طرف و عدم نظارت کافی رسانه ها و نهادهای نظارتی بر تصمیمات اشتباه هزینه بر
۵- تعارض منافع و حضور افرادی که منافع شخصی، صنفی و گروهی در مراکز و نشست های تصمیم گیری داشته اند.
۶- عدم وجود نظام مرجع سلامت در کشور. این شکل از معاونت عمومی در ارائه خدمات بهداشتی درمانی که هر سازمانی فراخور بضاعت خود ساختارهای موازی درست کرده اند گرچه می تواند عصای دست وزارت بهداشت باشند ولی موجب افزایش بی عدالتی، آشفتگی در نظام سلامت از جمله ناهماهنگی و پیچیدگی در مدیریت، فشار بر منابع کلی مالی مملکت شود.
۷- عدم وجود مطالعات نظری جامع و بومی برای شکل گیری. تداوم یا خاتمه این طرح ها
۸- عدم مشارکت فعال مردم و نهادهای مدنی در برنامه ریزی، سیاستگذاری و اجرای این طرح ها
۹- ضعف نهادهای نظارتی بر خطاهای مدیران ارشد وقت که موجب هدررفت منابع کشور شده اند.
۱۰- عدم به کارگیری دانشگاه‌ها و مراکز علمی برای پاسخ دهی به نیازهای اساسی کشور در حوزه سلامت و جلوگیری از مصرف منابع بر اساس علائق شخصی محققان
۱۱- هدایت مناسب منابع بیمه های سلامت در کشور بسوی پیشگیری، حذف حمایت از هزینه های غیرضروری، کاهش بار مالی، و تقویت نظام سلامت.
۱۲- شفافیت گسترده طرح ها از شروع تا پایان
۱۳- تقویت ارتباط با صنعت و شکل دادن منابع علمی حوزه سلامت بسوی پاسخگویی به نیازهای اساسی کشور مانند آنچه با نام قانون بای دال در سال ۱۹۸۰ میلادی در ایالات متحده شکل گرفت و شامل تجاری سازی نوآوری ها. تقویت همکاری های دانشگاه با صنعت بود
۱۴- اصلاح اساسی نظام آموزش پزشکی در راستای پاسخگویی به نیازهای اساسی سلامت کشور، هماهنگی بیشتر بین سطوح تحصیلی، تقویت برنامه های کاربردی، اصلاح جذب و ارتقای اعضای هیئت علمی و مانند اینها
۱۵- بازنگری اساسی در سهمیه های مختلف پذیرش دانشجو، به کارگیری نیروی انسانی، ارتقا و مانند این.
۱۶- خارج کردن نظام مدیریت کشور از باندبازی، گروه گرایی و سیاسی بازی و تقویت شایسته سالاری و تدوین شاخص های اساسی علمی برای جذب و بکار گیری مدیران حوزه سلامت.
۱۷- اجتناب از تصویت و تخصیص منابع به طرح های ناپخته، بدون برنامه جامع و نقشه راه و پیگیری عملکرد مدیرانی که با آزمون و خطا در آین حوزه منابع کشور را حیف می کنند.