کیاپرس :مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: افرادی که تحت پوشش هیچ بیمه پایهای نیستند، بر اساس قانون برنامه هفتم پیشرفت باید نسبت به برقراری بیمه سلامت اقدام کنند؛ دهکهای اول تا پنجم به صورت رایگان و دهک ششم تا نهم با تخفیفهایی در پرداخت حق بیمه، میتوانند تحت پوشش بیمه سلامت قرار گیرند.
افرادی که بیمه پایه ندارند برای برقراری بیمه سلامت اقدام کنند
به گزارش کیاپرس به نقل از ایرنا، سازمان بیمه سلامت ایران بیش از ۴۵ میلیون نفر را در چهار صندوق تحت پوشش بیمه قرار داده است؛ از طرفی در سالهای اخیر با راهاندازی صندوق بیماران خاص، صعب العلاج و نادر، بیش از ۳.۵ میلیون نفر از این بیماران هم در سامانههای مربوطه نشاندار شده و در زمینه خدمات دارویی و درمانی هزینه اندکی از جیب پرداخت میکنند.
در این گفتوگو با «محمد مهدی ناصحی» مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، به ابعاد مختلف بیمههای پایه سلامت در کشور، چالشها و مشکلات موجود، از جمله بدهیهای انباشه بیمهها همچنین شیوه برقراری پوشش بیمهای برای افراد فاقد پوشش بیمه پرداختیم.
همه افراد فاقد پوشش بیمه پایه باید با توجه به دهکبندی، بیمه خود را برقرار کنند
بر اساس قانون برنامه هفتم پیشرفت، همه ایرانیان باید تحت پوشش بیمه پایه قرار بگیرند و اگر کسی بیمه پایه ندارد، تحت پوشش بیمه سلامت محسوب میشود. چه اقداماتی در زمینه اجرای این قانون انجام شده و افراد برای پوشش بیمهای باید به کجا مراجعه کنند؟
ناصحی: پنج دهک اول جامعه به صورت رایگان بیمه میشوند و با توجه به اطلاعات وزارت رفاه، این افراد تحت پوشش قرار گرفته و با پیامک به آنها اطلاع داده میشود و اگر فردی در این دهکها قرار دارد و پیامکی نگرفته، میتواند با شماره تلفن ۱۶۶۶ تماس بگیرد و ضمن بهروزرسانی اطلاعات خود راهنمایی لازم را دریافت کند.
همچنین ۶۰ درصد حق بیمه مشمولان دهک درآمدی ۶، مشمول حمایت دولت شده و این افراد با پرداخت ۴۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۱۹ میلیون و ۲۴۱ هزار و ۲۸۰ ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال، میتوانند نسبت به برقراری پوشش بیمه اقدام کنند. ۵۰ درصد حق بیمه مشمولان دهک درآمدی ۷ نیز توسط دولت تامین و پرداخت شده و این افراد فقط با پرداخت ۵۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۲۴ میلیون و ۵۱ هزار و ۶۰۰ ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال، میتوانند نسبت به برقراری پوشش بیمه اقدام کنند.
میزان ۴۰ درصد از حق بیمه مشمولان دهک درآمدی ۸ توسط دولت پرداخت شده و این افراد با پرداخت ۶۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۲۸ میلیون و ۸۶۱ هزار و ۹۲۰ ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال، میتوانند نسبت به برقراری پوشش بیمه اقدام کنند. ۳۰ درصد از حق بیمه مشمولان دهک درآمدی ۹ نیز توسط دولت تامین و پرداخت شده و این افراد با پرداخت ۷۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۳۳ میلیون و ۶۷۲ هزار و ۲۴۰ ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال، میتوانند نسبت به برقراری پوشش بیمه اقدام کنند.
مشمولان دهک درآمدی ۱۰ با پرداخت ۱۰۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۴۸ میلیون و ۱۰۳ هزار و ۲۰۰ ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال، میتوانند نسبت به برقراری پوشش بیمه اقدام کنند.
حق بیمه سرانهای است که باید از سوی فرد متقاضی پرداخت شود و بر اساس نتایج اجرای ارزیابی وسع و دهکهای درآمدی تعیین شده از سوی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی محاسبه میشود. در این چارچوب، رعایت شرط خانوار برای تمامی افراد خانواده به منظور برقراری پوشش بیمه پایه سلامت الزامی است تا حمایت بیمهای به صورت یکپارچه شامل همه اعضای خانواده شود.
برنامهای برای روستاییان گذاشته شده که پنج دهک اول به صورت رایگان بیمه شده و سایر دهکها با استفاده از تخفیفهایی در حق بیمه، تحت پوشش قرار بگیرند.
اطلاع رسانیها انجام شده که همه افراد فاقد پوشش بیمه باید تحت پوشش قرار بگیرند؛ در این زمینه دولت، تخفیفها و حمایتهایی در پرداخت حق بیمه در نظر گرفته که به طور مثال دهک ۶ فقط ۴۰ درصد حق بیمه را خودش میپردازد و ۶۰ درصد توسط دولت پرداخت میشود و دهک هفتم و هشتم و نهم نیز تخفیفهایی دارند، اما دهک دهم باید حق بیمه که در سال جاری، ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار تومان به ازای هر نفر در سال است را خودش پرداخت کند.
بیمه سلامت در مراکز دولتی نفوذ بسیار خوبی دارد و در زمینه هزینههای دارویی کمک مناسبی به بیماران انجام میدهد.
در حال حاضر اینکه چطور افراد باید به اجبار بیمه شوند هم سازوکاری ندارد؛ اینکه باید حق بیمه از یارانه یا کالابرگ برداشت شود، تاکنون تایید نشده و در نتیجه افراد از دهک ششم تا دهم، خودشان باید برای برقراری پوشش بیمه پایه مراجعه کنند.
عواملی مانند تورم و قیمت دارو و تجهیزات بر افزایش پرداختی از جیب بیماران تاثیر دارد
سازمان بیمه سلامت ایران، ۹۰ درصد هزینهها در حوزه بستری بخش دولتی و ۷۰ درصد هزینههای بخش سرپایی را پوشش میدهد؛ اما چرا بیماران رضایت کافی ندارند و میزان پرداختی از جیب در حوزه سلامت افزایش پیدا کرده است؟
ناصحی: ساختار بیمههای پایه سلامت در کشور به شکلی تنظیم شده که خدمات سلامت را هم از بخش دولتی و هم از بخش خصوصی در دو بخش سرپایی و بستری خریداری کنیم؛ در بخش دولتی، قدرت و نفوذ بیشتر است و بر اساس قانون، ۹۰ درصد هزینههای بستری و ۷۰ درصد هزینههای سرپایی را پوشش میدهیم. البته در بخش خصوصی نیز همین تعرفه پوشش داده میشود؛ یعنی اختلاف بین تعرفه دولتی و خصوصی از جیب مردم پرداخته میشود که این موضوع به دو علت رخ میدهد: اول اینکه قانون این طور مشخص کرده و دوم اینکه منابع کافی نداریم.
اینکه خرید خدمت برای همه آحاد جامعه خوب است یا خیر، باید رضایت مردم سنجیده شود. ولی به نظر میرسد پوشش خدمات در بخش دولتی در همه جهات از جمله بستری و سرپایی خوب است. به خصوص هزینههای سنگین بخش بستری مثل پیوندها به طور ۱۰۰ درصد توسط بیمه سلامت پرداخته میشود. همچنین در زمینه بیماریهای صعب العلاج و سرطانها، پوشش خوبی وجود دارد.
همین موارد در بخش خصوصی هزینههای بالایی دارد و پرداختی از جیب بیماران امکان دارد تا ۵ برابر افزایش پیدا کند؛ در نتیجه درخواست ما از مردم این است که خدمات را از بخش دولتی و دانشگاهی دریافت کنند، زیرا کیفیت خدمات در بسیاری از موارد بالاتر است، اما هتلینگ و شلوغی بیمارستانهای دولتی نیز وجود دارد.
بنابراین عوامل مختلفی بر میزان پرداختی از جیب بیماران دخالت دارد که میتوان به تورم و قیمت دارو و تجهیزات پزشکی اشاره کرد که گاهی این موارد باید از بیرون از بیمارستان تهیه شده و در نتیجه میزان پرداختی از جیب بیماران را افزایش میدهد.
مشکلات بیمههای پایه سلامت برای تامین و تخصیص منابع
در سالهای اخیر هم سازمان بیمه سلامت و هم سازمان تامین اجتماعی مشکلات بسیاری در تامین و تخصیص منابع دارند و در نتیجه بدهی به مراکز طرف قرارداد (داروخانه و مراکز درمانی) در هر دو سازمان بیمهگر بزرگ کشور شکل گرفته است؛ اساسا چرا این مشکل در بیمههای پایه رخ داده و راه حل چیست؟
ناصحی: عمده منابع سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تامین میشود؛ به طور مثال دولت تعهد کرده که بیمه روستاییان و پنج دهک اول جامعه رایگان باشند و سایر دهکها نیز تخفیفهایی در پرداخت حق بیمه دارند و باید بقیه این حق بیمه توسط دولت به بیمه سلامت پرداخته شود تا بتوانیم با موسسات تسویه حساب کنیم. از طرفی تعهداتی تکلیف شده و داروهای جدیدی نیز آمده است. وقتی پوشش بیمهای از نظر جمعیت و خدمات افزایش پیدا میکند، هزینه نیز بیشتر میشود.
از طرفی در قانون گفته شده که به طور مثال ۷ درصد حداقل حقوق باید توسط دولت به بیمه پرداخت شود؛ سال گذشته برای صندوق بیمه روستاییان باید ۴۷.۵ هزار میلیارد تومان پرداخت میشد، اما ۱۵.۵ هزار میلیارد تومان پرداخت شد که این تفاوت، بدهی ما به موسسات طرف قرارداد میشود، زیرا هزینه که کم نمیشود.
همچنین سال گذشته به جای ۱۳۶ هزار میلیارد تومان، ۷۲ هزار میلیارد تومان اعتبار داشتیم؛ در سال جاری نیز سازمان برنامه و بودجه این طور کارشناسی کرد که سازمان بیمه سلامت ایران بر اساس قانون باید ۱۸۲ هزار میلیارد تومان دریافت کند، اما بودجه ما، ۹۲.۴ هزار میلیارد تومان شد که این تفاوت به معنی نصف بودجه است.
مجموع این شرایط منجر به ایجاد بدهی به موسسات طرف قرارداد میشود؛ البته تلاشهایی کردیم و در بودجه سال گذشته، در قانون بودجه، مبلغ ۸۵ هزار میلیارد تومان در نظر گرفته شد تا بدهیها را پرداخت کنیم، اما در سال جاری نیز ۹۰ هزار میلیارد تومان بدهی به موسسات خواهیم داشت.
در حال حاضر نزدیک به ۱۵ هزار میلیارد تومان ماهانه هزینه داریم، اما اعتبار ما کمتر از ۸ هزار میلیارد تومان است. البته رئیس جمهوری چند بار در این زمینه به سازمان برنامه و بودجه تاکید کردند که این بودجه اصلاح شود.
عمده آن مبلغ ۸۵ هزار میلیارد تومان مربوط به بدهی سال گذشته که در نظر گرفته شده، به صورت سهام است و مسیر طولانی و سختی را برای دستیابی به آن طی کردیم و با وجود دستور رئیس جمهوری و پیگیریهای وزیر بهداشت، هنوز محقق نشده است. با این حال، پیگیر هستیم.
میزان عقب ماندگی و بدهی سازمان بیمه سلامت ایران مربوط به سال گذشته حدود ۸ ماه است؛ به طور مثال دارو در داروخانه فروخته شده، اما هنوز هزینهها توسط بیمه پرداخت نشده است.
سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح نیز مشکلات مشابهی دارد و در نتیجه بدهی به مراکز طرف قرارداد بیشتر شده است. بنابراین بیمههای پایه کشور نیازمند کمک و تقویت بیشتری هستند و اگر به همین صورت ادامه پیدا کند، بیمهها کارآمدی لازم را نخواهند داشت. باید جایگاه بیمههای پایه سلامت تقویت شود.
در حال حاضر در سازمان بیمه سلامت ایران، معاونت پیشگیری نیز راه اندازی شده است زیرا فقط موضوع درمان مطرح نیست و به دنبال سلامت بیمه شدگان هستیم؛ در غیر این صورت اگر فقط بیمارستان بسازیم و پوشش را زیاد کنیم، تعداد بیماران هم افزایش پیدا کرده و هزینهها هم بیشتر خواهد شد.
مدیریت تجویزهای بیمورد با نظارت حضوری و استفاده از سامانههای الکترونیک و هوش مصنوعی
شما در دو سال اخیر بارها درباره تقاضاهای القایی، آزمایشها و تصویربرداریهای بی مورد صحبت کردید؛ اولا چه ابزاری برای مدیریت تقاضاهای القایی مورد نیاز است؟ آیا این ابزار توسط تولیت سلامت باید ایجاد شود؟ نقش نظارتی بیمهها در این زمینه چیست؟
ناصحی: این موضوع چند وجهی است؛ هم تولیت سلامت و هم شورای عالی بیمه سلامت و هم مدیریت دانشگاههای علوم پزشکی و هم موسسات و بیمارستانها باید در این زمینه به صورت فعالانه و جدی وارد شوند و هم اینکه نظارت از طرف بیمههای پایه سلامت به صورت سنتی و حضوری که قبلا وجود داشت، تداوم بدهند و هم اینکه از ابزارهای الکترونیک و هوش مصنوعی استفاده کنند. تمام استانها را بررسی کرده و سامانههایی داریم که اطلاعات دارویی در حوزه بستری و سرپایی موجود است.
همچنین ۱۰ خدمت پر هزینه در استانها مشخص و به ادارات ابلاغ و گفته شده که با همکاری موسسات و دانشگاههای علوم پزشکی، این خدمات مدیریت شوند. به طور مثال آیا این تعداد دیالیز در یک موسسه قابل قبول است یا صورت حسابی که برای بیمه میآید، درست است؟ به طور مثال از یک بیمارستان یا یک پزشک برای نوشتن آلبومین، ۳۴۷ واحد نسخه کرده که این موضوع با نظارت یک پزشک میتواند به ۲۷ واحد تبدیل شود. این در حالیست که بیمارستان شرایط تهیه دارو را ندارد و باید حتما از بیرون تهیه شود. بنابراین با نظارت روی این موضوع میتواند شرایط استفاده از این دارو که بسیار مورد نیاز است و به زحمت تولید یا وارد میشود را مدیریت کرد.
به طور مثال داروی جدید دیگری وارد کشور شده و برای خیلی از بیماریها موثر است، در سیستم بهداشت و درمان انگلستان، ۱۳ اندیکاسیون یا مورد درمانی دارد، اما در کشور ما، ۲۶ اندیکاسیون برای آن طراحی و به بیمهها ابلاغ شده است.
بیمه سلامت در کشور ما فقط برای یک دارو حدود ۲ هزار میلیارد تومان هزینه میکند. گاهی عدم تطابق دارو با بیماری و حتی جغرافیا و منطقه هم مطرح است؛ به طور مثال، یک بیماری در یک استان شیوع دارد و مصرف داروی مربوطه در آن استان زیاد نیست و در استان دیگری که آن بیماری شیوع کمتری دارد، مصرف داروی مربوطه بیشتر است.
این موارد با نظارت حضوری و استفاده از سامانههای الکترونیک و هوش مصنوعی قابل پیگیری است؛ تا بدین ترتیب بتوانیم هزینههای نابهجا در حوزه سلامت را کاهش داده و جهتگیری درستی برای منابع سلامت انجام شود که به سختی تامین میشود.
بیش از ۳.۵ میلیون نفر در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج نشاندار شدهاند
یکی از اقدامات مهم بیمه سلامت در سالهای اخیر، راه اندازی صندوق بیماران خاص، صعب العلاج و نادر بود؛ تاکنون چند بیمار تحت پوشش این صندوق قرار گرفتند؟ چند بیماری تحت پوشش است؟ بودجه امسال چقدر بوده و افراد چطور میتوانند برای اینکه تحت پوشش این صندوق باشند، نشاندار شوند؟
ناصحی: بیش از ۳.۵ میلیون نفر در حال حاضر در سامانههای بیمه سلامت به عنوان بیمار خاص، صعب العلاج و نادر نشاندار شدهاند. نشاندار شدن با مراجعه به سامانه شهروندی یا مراجعه به مراکز بیمه سلامت یا تامین اجتماعی یا نیروهای مسلح اتفاق میافتد و افراد در هر سازمان بیمهگری که بیمه شده باشند، میتوانند در همان سازمان نشاندار شوند. پزشک میتواند در سامانه تشخیص گذاشته و بیمار مدارک خود را ارائه میکند و پس از تکمیل مدارک، نشاندار میشود.
اکنون بیش از ۱۳۳ گروه بیماری تحت پوشش این صندوق هستند؛ البته هر گروه امکان دارد که چند بیماری را تحت پوشش داشته باشد و میتوان گفت که بیش از ۲۵۰ بیماری تحت پوشش قرار دارد.
عمده هزینهها مربوط به بیماران مبتلا به سرطانهاست؛ به خصوص حدود ۷۰ درصد هزینههای صندوق مربوط به دارو است.
این صندوق توانسته نقش مفیدی در حمایت از این بیماران در شرایط دشوار اقتصادی و گرانی دارو داشته باشد؛ اما برخی داروها و درمانهای جدید هنوز مسیر خود را در مراکز تصمیمگیری طی نکرده و نسخه میشود و گاهی قیمت این داروها بیش از چند صد میلیون تومان است. برای بسیاری از این موارد، راهنمای بالینی و استاندارد وجود ندارد و اقدامات مربوطه توسط وزارت بهداشت در حال انجام است.
اگر یک گروه علمی تعریف کرده باشند که یک دارو یا مسیر درمانی برای یک بیماری باید طی شود، باید همان مسیر طی شود، نه اینکه یک خانواده همه زندگی خود را بگذارد و دارویی را تهیه کند که ۵ درصد هم طول عمر را افزایش ندهد. این موارد باعث شده که پرداختی از جیب بیماران به واسطه این داروها افزایش پیدا کند.
توصیه این است که مردم از مسیر بیمارستانهای دولتی دانشگاهی، درمان بیماریهای صعب العلاج را طی کنند تا هم به درستی مسیر درمان را طی کرده و هم به واسطه هزینهها دچار مشکل نشوند.
نشاندار شدن ۱۵۰ هزار نفر در سامانههای بیمه سلامت برای درمان ناباروری
بسیاری از زوجینی که با مشکل ناباروری درگیر هستند، از هزینههای بالای درمان به خصوص در مراکز خصوصی گلایه دارند؛ سازمان بیمه سلامت چه حمایتی از زوجین نابارور میکند؟ این افراد چطور میتوانند از این خدمات استفاده کنند؟ آیا هزینههای درمان ناباروری در مراکز خصوصی هم تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارد؟
ناصحی: اقدام خوبی در کشور در این زمینه انجام شده و هم مجلس و هم دولت، پوشش خوبی برای درمان ناباروری قرار داده است و اکنون بیش از ۱۵۰ هزار نفر در سامانههای بیمه سلامت در زمینه درمان ناباروری نشاندار شدهاند.
بیشتر آزمایشها و مداخلات درمانی تحت پوشش است. در بخشهای دولتی میزان پرداخت از جیب مردم، تقریبا ناچیز است، به جز اینکه خدماتی در بخش دولتی وجود نداشته باشد و افراد مجبور به مراجعه به بخش خصوصی باشند.
در حال حاضر مراکز درمان ناباروری دانشگاهی در اکثر استانها مشغول کار هستند و پاسخ به درمان نیز خوب و قابل قبول است. خواهش ما از این بیماران، این است که خدمات درمان ناباروری را از بخشهای دولتی دانشگاهی دریافت کنند، زیرا پوشش بیمهای خوبی داریم و اجازه نمیدهیم پرداختی از جیب بیماران افزایش پیدا کند؛ مگر اینکه آزمایشی یا خدمتی در بخش دولتی انجام نشود.
بیمههای پایه سلامت پای کار اجرای برنامه پزشکی خانواده هستند
ایرنا: دولت چهاردهم به دنبال اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع است؛ هرچند این برنامه سالها به صورت ناقص در دو استان فارس و مازندران اجرا شد، اما در حال حاضر آرام آرام به صورت کشوری در حال اجراست. نقش بیمه سلامت در اجرای این برنامه چیست؟
ناصحی: یکی از ارکان اجرای این برنامهها در دنیا، بیمههای سلامت هستند و حتی در بسیاری از کشورها، این برنامهها توسط بیمهها اجرایی میشود. ساختار نظام سلامت در کشور ما به این صورت است که باید مراکز و موسسات دولتی و دانشگاهی، اداره این برنامه را بر عهده بگیرند.
این برنامه به ترتیب از ۵ شهرستان شروع شد و به مرور به ۶۴ شهرستان تا پایان سال میرسد و بیمههای پایه سلامت نیز پای کار اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع هستند. مسئولان استانی و سیاسی نیز به دنبال اجرای این برنامه هستند.
منابع در کشور کم است و باید به موقع تامین شود، زیرا مسیر به شکلی است که بسیاری از این خدمات باید توسط نیروهای تمام وقت در سطوح دوم و سوم خدمات سلامت انجام شده و بیمارستانها پذیرای بیماران باشند.
پیش بینیهای لازم برای مواردی مانند نوبتگیری و نظام ارجاع هم انجام شده و امیدواریم همه همکاری کنند تا این برنامه در کل کشور اجرایی شود. قطعا برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع مفید خواهد بود و مردم میتوانند نتایج خوبی از آن کسب کنند و مسیر سلامت آنها مشخص شود.
اگر کسی زمینه بیماری مزمن را در خانواده داشته باشد، باید توسط کادر سلامت راهنمایی شده و مسیر مشخصی داشته باشد و اگر مبتلا به بیماری شود، نوبتگیری و ادامه درمان هم توسط کادر اولیه برای سطوح دوم و سوم خدمات انجام میشود.